อัณฑะไม่ลงถุง

อัณฑะไม่ลงถุงเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย ในเด็กทารกแรกเกิดเพศชายพบประมาณร้อยละ 2-9 ของทารกแรกเกิดครบกำหนด และร้อยละ 30 ของทารกคลอดก่อนกำหนด มักมีประวัติในครอบครัว อุบัติการณ์แตกต่างกันตามเชื้อชาติ รายที่ไม่ได้รับการรักษาอาจมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงต่ออัณฑะเมื่ออายุมากขึ้น

อัณฑะไม่ลงถุง หมายถึงการที่คลำอัณฑะไม่ได้ในถุงอัณฑะ และไม่สามารถดึงลงมาในถุงอัณฑะได้ อัณฑะที่ไม่ลงถุง อาจคลำไม่ได้เนื่องจากอยู่ในช่องท้อง หรือคลำได้บริเวณขาหนีบ หรือเหนือถุงอัณฑะเพียงเล็กน้อย อาจคลำไม่พบตั้งแต่แรกเกิด หรือลงมาในถุงอัณฑะตอนแรกเกิดแล้วเคลื่อนกลับขึ้นไปภายหลัง เป็นข้างเดียวหรือ 2 ข้างก็ได้

การเคลื่อนตัวของอัณฑะลงถุงอัณฑะในเพศชาย

อัณฑะจำเป็นต้องมีการเคลื่อนตัวจากช่องท้องบริเวณตำแหน่งไตซึ่งมีอุณภูมิค่อนข้างสูง ลงมาในถุงอัณฑะซึ่งมีอุณภูมิต่ำกว่า เนื่องจากการพัฒนาของเซลล์สืบพันธุ์ตัวอ่อนและการสร้างเชื้ออสุจิจะไวต่ออุณภูมิสูง ดังนั้นถ้าอัณฑะไม่ลงมาอยู่ในถุงอัณฑะจะส่งผลเสียต่อเซลล์ต่างๆในอัณฑะได้ การเคลื่อนตัวของอัณฑะลงถุงจะประกอบด้วยกลไกสลับซับซ้อนโดยต้องอาศัยทั้งลักษณะโครงสร้าง ความดันในช่องท้อง และปัจจัยทางฮอร์โมนร่วมกัน ปัจจัยเสียงต่อการเกิดภาวะอัณฑะไม่ลงถุง  ได้แก่  คลอดก่อนกำหนด น้ำตัวแรกคลอดน้อย ครรภ์แฝด มารดาได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์  และมีประวัติอัณฑะไม่ลงถุงของบุคคลในครอบครัว

สาเหตุของอัณฑะไม่ลงถุง

สาเหตุที่ทำให้อัณฑะไม่ลงถุงยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่ามีหลายปัจจัยร่วมกัน ปัจจัยเหล่านี้นอกจากทำให้การสร้างฮอร์โมนเพศและฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนตัวลงถุงของอัณฑะไม่ดี  ยังเชื่อว่ามีผลทำให้เกิดความผิดปกติของเซลล์สืบพันธุ์ต้นกำเนิดที่สร้างเชื้ออสุจิ โดยมีแนวโน้มที่จะเกิดการแบ่งตัวผิดปกติและเป็นมะเร็งตามมาได้ง่ายขึ้น ปัจจัยร่วมอื่นๆที่อาจเป็นสาเหตุได้แก่ ได้รับสารเอสโตรเจน ยา หรือสารบางประเภทที่พบในสภาพแวดล้อม ซึ่งออกฤทธิ์ขัดขวางฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนตัวของอัณฑะ หรือมีความผิดปกติทางกายวิภาคของผนังหน้าท้อง มีส่วนของอวัยวะขัดขวางการเคลื่อนตัวลงของอัณฑะ ส่วนมากอัณฑะที่ไม่ลงถุงจะเคลื่อนลงมาได้เองภายใน 2-3 เดือนแรก  แต่หลังอายุ 6 เดือนโอกาสที่อัณฑะจะลงมาได้เองจะน้อยมาก

การวินิจฉัยแยกโรค

หากพบผู้ป่วยที่อัณฑะไม่ลงถุง  ต้องแยกจากภาวะอื่นๆดังนี้

1. อัณฑะถูกดึงรั้ง กรณีนี้อัณฑะมีการหดกลับขึ้นไปข้างบนเนื่องจากมีปฏิกิริยาตอบสนองไวต่อการกระตุ้น ปฏิกิริยานี้จะเริ่มปรากฏในเด็กอายุ 6 เดือนขึ้นไป  อัณฑะยังมีขนาดเล็กจึงทำให้ถูกดึงกลับไปทางช่องบริเวณขาหนีบได้ง่ายขึ้น มักเป็น 2 ข้าง มักได้ประวัติตอนแรกคลอดลูกอัณฑะอยู่ในถุงอัณฑะ หรือเวลาหลับ อากาศร้อน นั่งแช่น้ำอุ่น จะสังเกตุพบว่าอัณฑะลงมาในถุงได้เอง  การตรวจร่างกายพบว่าขนาดอัณฑะปกติและดึงลงมาในถุงอัณฑะได้ง่าย  อย่างไรก็ดีเด็กกลุ่มนี้ต้องติดตามจนกว่าจะเข้าสู่วัยรุ่น เนื่องจากบางรายอัณฑะถูกดึงกลับขึ้นไปกลายเป็นอัณฑะไม่ลงถุง และจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

2. อัณฑะอยู่ผิดที่ หมายถึงการที่อัณฑะเคลื่อนจากช่องท้องผ่านช่องบริเวณขาหนีบแล้วไปยังบริเวณอื่น เช่น บริเวณต้นขา เหนือหัวเหน่าบริเวณองคชาติ บริเวณแอ่งฝีเย็บ หรือในถุงอัณฑะด้านตรงข้าม

3. มีอัณฑะเพียงข้างเดียวหรือไม่มีอัณฑะเลยทั้ง 2 ข้าง เนื่องจากไม่พัฒนาตั้งแต่เกิด หรือฝ่อไปภายหลัง

4. อัณฑะอยู่ในช่องท้อง ข้างเดียวหรือทั้ง 2 ข้าง

5. สาเหตุอื่นๆ เช่น ความผิดปกติที่ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนจากอัณฑะไม่เพียงพอซึ่งมักเกิดร่วมกับอวัยวะเพศกำกวม หรือเป็นเด็กทารกเพศหญิงที่อยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีฮอร์โมนเพศชายชนาดสูงอยู่เป็นระยะเวลานานๆ ดั้งแต่ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์  อาจเกิดได้จากเนื้องอกหรือโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมบางชนิด

การวินิจฉัยแยกภาวะอัณฑะไม่ลงถุงจากภาวะอื่นๆ ดังกล่าวข้างต้น มักจะวินิจฉัยได้ไม่ยากจากการซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียด มีน้อยรายที่จำเป็นต้องส่งปรึกษากุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อเด็กเพื่อตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ เช่น ในรายที่มีอวัยวะเพศกำกวม รายที่สงสัยว่าจะเป็นเพศหญิง หรือรายที่คลำอัณฑะไม่ได้เลย

ภาวะแทรกซ้อนที่พบจากอัณฑะไม่ลงถุง

มะเร็งอัณฑะ พบได้บ่อยกว่าประชากรปกติโดยขึ้นกับตำแหน่งของอัณฑะ  หากอยู่ในช่องท้องโอกาสเป็นเนื้อร้ายสูงกว่าอยู่บริเวณขาหนีบ นอกจากนี้ยังขึ้นกับอายุที่ทำการผ่าตัด หากทำก่อนอายุ 13 ปี  ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งน้อยกว่าทำที่อายุมากกว่า 13 ปี ชัดเจน ซึ่งสนับสนุนการให้การรักษาเด็กที่มีภาวะอัณฑะไม่ลงถุงเร็วขึ้น   การทำผ่าตัดยังทำให้สามารถตรวจพบมะเร็งได้ง่ายและเร็วขึ้น

ภาวะเป็นหมันหรือมีบุตรยาก พบอุบัติการณ์ของภาวะเป็นหมันสูง ร่วมกับมีจำนวนและคุณภาพของเชื้ออสุจิลดลง ซึ่งเกิดทั้งในรายที่อัณฑะอยู่ในช่องท้องหรือบริเวณขาหนีบ ส่วนความรุนแรงของความผิดปกติต่อเซลล์สืบพันธุ์ต้นกำเนิดขึ้นกับระยะเวลาที่ปล่อยอัณฑะอยู่นอกถุงอัณฑะ และเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง ความผิดปกติของอัณฑะแต่กำเนิดอาจเป็นทั้งสองข้างแม้ว่าจะไม่ลงเพียงข้างเดียวก็ตาม

การบิดของขั้วอัณฑะ อุบัติการณ์สูงกว่าคนตามปกติถึง 10 เท่า เป็นภาวะที่อันตรายต่ออวัยวะในถุงอัณฑะ  เกิดอายุเท่าใดก็ได้ แต่มักพบในทารกแรกเกิดและเด็กหลังเข้าสู่วัยรุ่น  ในรายที่มีเนื้องอกอัณฑะการบิดของขั้วอัณฑะพบได้บ่อยเชื่อว่าเป็นเพราะมีน้ำหนักมากขึ้นและอัณฑะมีรูปร่างบิดเบี้ยวไปจากเดิม

ไส้เลื่อน เกิดเมื่อไรก็ได้ สาเหตุเนื่องจากยังคงมีถุงเยื่อบุช่องท้องที่ยื่นลงมาในถุงอัณฑะอยู่ กรณีที่ไส้เลื่อนไม่กลับคืนสู่ช่องท้องอาจมีการบีบรัดเส้นเลือดที่ไปหล่อเลี้ยงอัณฑะได้ จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดโดยรีบด่วน

การบาดเจ็บต่ออัณฑะ มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บในรายที่อัณฑะอยู่ผิดที่หรืออยู่บริเวณขาหนีบ จากการกดกับกระดูกบริเวณหัวเหน่าและกระดูกเชิงกรานได้สูง

การวินิจฉัยภาวะนี้ได้เร็ว และส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาในระยะเวลาที่เหมาะสมจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น

การรักษา

เนื่องจากการเคลื่อนลงของอัณฑะส่วนหนึ่งถูกควบคุมโดยฮอร์โมน ในอดีตจึงมีการใช้ฮอร์โมนในการรักษาภาวะนี้ ได้แก่ human chrorionic Gonadotropin (hCG) และ gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) แต่ในปัจจุบันไม่แนะนำให้การรักษาด้วยฮอร์โมนในคนไข้ที่อัณฑะไม่ลงถุง

การรักษาด้วยการผ่าตัด ขึ้นกับตำแหน่งของอัณฑะ  หากคลำได้อัณฑะการผ่าตัดมาตรฐานที่นิยมทำกันคือการผ่าตัดเปิดเข้าทางบริเวณขาหนีบ  แต่ในกรณีที่อัณฑะคลำไม่ได้เลยมักจำเป็นต้องผ่าตัดด้วยการเปิดสำรวจทางหน้าท้องหรือการใช้กล้องส่อง และผ่าตัดผ่านทางกล้องที่หน้าท้อง มีข้อมูลเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ว่าความผิดปกติในการพัฒนาของเซลล์สืบพันธุ์ต้นกำเนิดจะเริ่มปรากฎให้เห็นที่อายุระว่าง 4-12 เดือนและมีการสูญเสียเซลล์สืบพันธ์ต้นกำเนิดอย่างต่อเนื่องหากอัณฑะไม่ลงถุงหลัง 6 เดือนไปแล้ว จึงควรทำการผ่าตัดที่อายุประมาณ 6 เดือนหรือหลังจากนั้นไม่นานโดยไม่ควรเกิน 1-2 ปี ทั้งนี้ขึ้นกับความพร้อมของวิสัญญีแพทย์และศัลยแพทย์

บทสรุป

เด็กชายทุกรายที่คลำไม่ได้อัณฑะ ต้องแยกว่าเป็นอัณฑะไม่ลงถุงจริงๆ  หรือเป็นกลุ่มที่อัณฑะถูกดึงรั้งหรืออยู่ผิดที่ อยู่ในช่องท้อง หรือไม่มีอํณฑะ หรือจากสาเหตุอื่นๆ  เนื่องจากเด็กที่อัณฑะไม่ลงถุงส่วนใหญ่อัณฑะจะเคลื่อนลงมาในถุงได้เองภายใน 2-3 เดือนแรก  แต่หลัง 6 เดือนไปแล้วโอกาสที่จะเคลื่อนลงมาได้เองจะน้อยมาก ดังนั้นจึงควรได้รับการตรวจซ้ำที่อายุ 12 สัปดาห์  และหากพบว่าอัณฑะยังคงไม่ลงถุง ควรส่งผู้ป่วยปรึกษาศัลยแพทย์เด็กเพื่อพิจารณาให้การผ่าตัดที่อายุหลัง 6 เดือน หรือเร็วที่สุด แต่ไม่ควรเกินอายุ 2 ปี ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่สนับสนุนการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมนฉีดเนื่องจากไม่ค่อยได้ผลและอาจมีภาวะแทรกซ้อน

การทำผ่าตัดที่อายุน้อยจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์สืบพันธุ์ต้นกำเนิด ช่วยลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ  แม้ว่าผลดีของการผ่าตัดเอาอัณฑะลงถุงต่อการเกิดมะเร็งยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน  แต่การผ่าตัดก็ช่วยให้อัณฑะอยู่ในตำแหน่งซึ่งสามารถตรวจได้ง่ายหากมีการเปลี่ยนแปลง

ในรายที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นอัณฑะถูกดึงรั้ง  ควรได้รับการตรวจร่างกายทุก 1 ปี  หากพบว่าอัณฑะเคลื่อนสูงขึ้นเป็นภาวะอัณฑะไม่ลงถุง ควรรีบส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการผ่าตัด

โดย : นพ. ไพรัช ไชยะกุล


เอกสารอ้างอิง

  1. ไพรัช ไชยะกุล. Cryptorchidism: Current Management. ใน: สมจิตร์ จารุรัตนศิริกุล, เปรมฤดี ภูมิถาวร, วิชิต สุพรศิลป์ชัย และ สุภาพ อรุณภาคมงคล (บรรณาธิการ).  Pediatrict Endocrinology: Practical Issues for Pediatricians.  กรุงเทพฯ:บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด พ.ศ.2554. หน้า 102-119.
  2. Ritzen EM. Undescended testes: a consessus on management. Eur J Endocrinol 2008; 159:S89-S90.